__消 費 生 活 相 談 申 込 票__

●衣料品●

わかる範囲でご記入ください(契約していない場合は、該当する項目のみ)。
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あなたについて
あなたのお名前*
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男  女  --- ---
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職業
給与生活者   自営業  家事   学生  年金生活者
無職  その他   ---
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当事者でない
場合のみ右の
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性別 男  女                          --- ---
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職業 給与生活者   自営業  家事   学生  年金生活者
無職  その他   ---
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当事者とあなたの
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詳 細 な 相 談 内 容
衣料品の種類 (選んでください)
契約(購入)のきっかけ 店舗  通信販売  訪問販売  電話で呼び出された
路上で声をかけられた  会場に誘われた  紹介販売
電話勧誘  送りつけ  その他   ---
商品名 種類 (例:礼装ワンピース、ハイヒールなど)
商品名・ブランド名(あれば)
型番・品番(あれば)
契約(購入)年月日 (平成○年○月○日)
契約業者名
(販売者名・店名)
製造業者名
契約(購入)金額
支払方法 前払い  現金  カード  分割払い  その他   ---
クレジット会社名
(分割払いの場合に記入)
商品受け取り 無  有 → (平成○年○月○日)  ---
支払状況 未納  完納  一部納 →すでに支払った金額 円  ---
契約書面 無  有  ---
希望する解決方法 解約  交換  修理  減額  補償
その他   ---
相談内容を具体的に
御記入ください
このメール相談
以外に、どこかに
相談していますか?
無  有 →相談先   ---

商品不良・身体への被害等があれば、以下の該当する欄に御記入ください
購入してからの年月 (○年○ヵ月)
素材
商品の不良箇所・状態
(どこが、いつ、どのようになったかを具体的に)
身体・物への被害
(どこが、いつ、どのようになったかを具体的に)
医者へ 行っていない  行った  ---
診断書 無  有  ---

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